Le retour à domicile d’une personne âgée après une hospitalisation est une étape délicate qui nécessite une préparation rigoureuse. L’objectif est de garantir la sécurité, le confort et la continuité des soins tout en évitant les réhospitalisations précoces. Plusieurs erreurs peuvent compromettre cette transition. Une coordination insuffisante, une mauvaise évaluation des besoins ou encore l’absence de dispositifs de surveillance comme la téléassistance peuvent entraîner des conséquences graves.
Sommaire
- Manque d’anticipation du retour à domicile
- Évaluation insuffisante des besoins à domicile
- Défaut de coordination entre les professionnels de santé
- Oublier l’adaptation du logement
- Négliger la téléassistance à domicile
- Conséquences d’un retour mal préparé
- FAQ
Manque d’anticipation du retour à domicile
Le retour à domicile doit être préparé dès l’admission en établissement de santé. Selon la Haute Autorité de santé (HAS), la planification du retour s’inscrit dans le plan personnalisé de soins et le projet de vie du patient âgé. Un retour précipité ou non anticipé peut entraîner une rupture dans la continuité des soins, notamment pour les personnes en perte d’autonomie.
Les familles, les aidants et les équipes médicales doivent collaborer pour organiser les modalités du retour, en tenant compte de l’état de santé, de la mobilité, de l’autonomie et du contexte social de la personne âgée.
Évaluation insuffisante des besoins à domicile
L’évaluation globale des besoins médicaux, sociaux et matériels est indispensable. Elle doit être réalisée à l’hôpital, avant la sortie, par une équipe pluridisciplinaire comprenant médecin, infirmier, assistant social et, si nécessaire, ergothérapeute.
Cette évaluation permet de déterminer :
- les soins infirmiers requis à domicile
- les aides humaines nécessaires (aide à la toilette, aux repas, à la mobilité)
- les aides techniques (lit médicalisé, déambulateur, etc.)
- le besoin éventuel de portage de repas ou de transport adapté
Le dispositif d’appui à la coordination (DAC), mis en place par les agences régionales de santé (ARS), peut accompagner cette évaluation et l’organisation du retour à domicile.
Défaut de coordination entre les professionnels de santé
Une coordination insuffisante entre l’hôpital, les professionnels de ville (médecin traitant, infirmiers, kinésithérapeutes) et les services sociaux peut entraîner des ruptures de prise en charge.
Selon la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), le médecin traitant doit être informé en amont de la sortie pour assurer une continuité des soins. Un compte rendu d’hospitalisation, un plan de soins et une ordonnance de sortie doivent être transmis sans délai.
Le non-respect de ces obligations peut compromettre la surveillance médicale et la bonne gestion des traitements, augmentant ainsi le risque de complications.
Oublier l’adaptation du logement
Un logement inadapté aux capacités physiques de la personne âgée peut être source d’accidents domestiques, notamment de chutes. Selon l’Institut national de la consommation (INC), 81 % des chutes des personnes âgées surviennent à domicile.
Les principales adaptations recommandées sont :
- installation de barres d’appui dans la salle de bain et les toilettes
- suppression des tapis glissants
- amélioration de l’éclairage
- aménagement du lit et des espaces de circulation
Des aides financières peuvent être mobilisées via l’Agence nationale de l’habitat (Anah) ou les caisses de retraite pour financer ces travaux d’adaptation.
Négliger la téléassistance à domicile
La téléassistance constitue une solution complémentaire pour sécuriser le retour à domicile des personnes âgées. Elle permet, en cas de chute ou de malaise, d’alerter immédiatement un plateau d’assistance disponible 24h/24.
Selon le ministère des Solidarités, la téléassistance est particulièrement recommandée pour les personnes âgées vivant seules, en situation de fragilité ou en perte d’autonomie.
Il existe deux types de dispositifs :
- la téléassistance classique avec médaillon ou bracelet à bouton d’appel
- la téléassistance mobile avec géolocalisation et détection de chute
Le coût moyen d’un service de téléassistance varie entre 15 € et 30 € par mois, selon les fonctionnalités. Certaines collectivités locales prennent en charge tout ou partie de l’abonnement sous conditions de ressources.
Conséquences d’un retour mal préparé
Un retour à domicile mal organisé peut avoir des répercussions importantes sur la santé et la qualité de vie de la personne âgée. Parmi les risques identifiés par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) :
- réhospitalisation précoce
- perte d’autonomie accélérée
- isolement social
- détérioration de l’état nutritionnel ou psychologique
La mise en place d’un accompagnement global, associant dispositifs médicaux, aides humaines et solutions technologiques comme la téléassistance, permet de réduire ces risques et d’assurer un retour à domicile sécurisé et durable.
FAQ
Quels professionnels doivent être impliqués dans le retour à domicile d’une personne âgée ?
Le retour implique une coordination entre l’équipe hospitalière, le médecin traitant, les infirmiers libéraux, les aides à domicile, les services sociaux et, si besoin, le dispositif d’appui à la coordination (DAC).
Quelles aides financières existent pour adapter un logement au retour d’une personne âgée ?
Les aides peuvent provenir de l’Anah, des caisses de retraite, des départements (via l’APA) ou de certaines collectivités locales. Elles sont soumises à conditions de ressources et à la nature des travaux engagés.
La téléassistance est-elle obligatoire après une hospitalisation ?
Non, la téléassistance n’est pas obligatoire, mais elle est fortement recommandée pour les personnes âgées vivant seules ou présentant un risque de chute ou de désorientation.
Peut-on bénéficier d’un suivi médical à domicile après une hospitalisation ?
Oui, le médecin traitant peut organiser un suivi médical régulier, et des soins infirmiers à domicile peuvent être prescrits. Des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) peuvent également intervenir.
Qui peut déclencher l’évaluation des besoins à domicile ?
L’équipe hospitalière est responsable de l’évaluation en amont du retour. Le patient, sa famille ou un professionnel de santé peuvent également solliciter le DAC pour organiser une évaluation globale.
